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TEP — Tromboembolismo Pulmonar — ESC 2019

El tromboembolismo pulmonar (TEP) tiene mortalidad hasta 30% en formas de alto riesgo. La estratificación (Wells + PESI simplificado + ecocardiograma) guía el manejo: desde alta precoz con DOAC hasta trombolisis sistémica de urgencia.

Estratificación de riesgo ESC

Alto riesgo: inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mmHg o caída ≥ 40 mmHg) → trombolisis o embolectomía. Riesgo intermedio-alto: disfunción VD + troponina elevada → anticoagulación + vigilancia. Bajo riesgo: PESI simplificado 0 → alta con DOAC.

Diagnóstico

  • Wells para TEP: < 2 (baja) · 2–6 (intermedia) · > 6 (alta probabilidad pretest)
  • Wells bajo + Dímero-D negativo: descarta TEP sin imagen
  • Angiotomografía pulmonar (angio-TC): patrón oro — sensibilidad 83%, especificidad 96%
  • Ecocardiograma: dilatación VD + McConnell + TAPSE reducido — útil si inestable

Anticoagulación inmediata

  • Rivaroxabán 15 mg VO 2×/día × 21 días → 20 mg 1×/día (DOAC preferido ESC)
  • Apixabán 10 mg VO 2×/día × 7 días → 5 mg 2×/día
  • Enoxaparina 1 mg/kg SC c/12h (usar si cáncer activo o embarazo)
  • HNF IV: solo en TEP alto riesgo (inestable) antes de trombolisis

Trombolisis sistémica

  • Indicada en TEP alto riesgo con inestabilidad hemodinámica
  • Alteplasa: 100 mg IV en 2h (bolo 10 mg IV → 90 mg en 2h)
  • Contraindicaciones absolutas: igual que en ACV (ver protocolo ACV)
  • Trombolisis con RCP en PCR por TEP: 50 mg IV bolo + RCP 60–90 min post

Escenarios especiales

  • TEP riesgo intermedio-alto: anticoagulación + UCI + valorar catéter-dirigido si deterioro
  • TEP y embarazo: enoxaparina (DOAC contraindicados)
  • TEP y cáncer activo: HBPM o edoxabán (superior a warfarina)
  • Filtro de vena cava inferior: solo si anticoagulación absolutamente contraindicada

Fuente científica

  • Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.