// PROTOCOLLI CLINICI

TEP — Tromboembolia Polmonare — ESC 2019

La tromboembolia polmonare (TEP) ha una mortalità fino al 30% nelle forme ad alto rischio. La stratificazione (Wells + PESI semplificato + ecocardiogramma) guida la gestione: dall'alta precoce con DOAC alla trombolisi sistemica d'urgenza.

Stratificazione del rischio ESC

Alto rischio: instabilità emodinamica (PAS < 90 mmHg o calo ≥ 40 mmHg) → trombolisi o embolectomia. Rischio intermedio-alto: disfunzione VD + troponina elevata → anticoagulazione + sorveglianza. Basso rischio: PESI semplificato 0 → dimissione con DOAC.

Diagnosi

  • Wells per TEP: < 2 (bassa) · 2–6 (intermedia) · > 6 (alta probabilità pretest)
  • Wells basso + Dimero-D negativo: esclude TEP senza imaging
  • Angio-TC polmonare: gold standard — sensibilità 83%, specificità 96%
  • Ecocardiogramma: dilatazione VD + McConnell + TAPSE ridotto — utile se instabile

Anticoagulazione immediata

  • Rivaroxaban 15 mg PO 2×/die × 21 giorni → 20 mg 1×/die (DOAC preferito ESC)
  • Apixaban 10 mg PO 2×/die × 7 giorni → 5 mg 2×/die
  • Enoxaparina 1 mg/kg SC c/12h (usare se cancro attivo o gravidanza)
  • ENF IV: solo in TEP ad alto rischio (instabile) prima della trombolisi

Trombolisi sistemica

  • Indicata in TEP ad alto rischio con instabilità emodinamica
  • Alteplase: 100 mg IV in 2h (bolo 10 mg IV → 90 mg in 2h)
  • Controindicazioni assolute: uguali all'ictus (vedi protocollo ictus)
  • Trombolisi con RCP in ACR da TEP: 50 mg IV bolo + RCP 60–90 min post

Scenari speciali

  • TEP rischio intermedio-alto: anticoagulazione + UTI + valutare catetere-diretto se deterioramento
  • TEP e gravidanza: enoxaparina (DOAC controindicati)
  • TEP e cancro attivo: EBPM o edoxaban (superiore al warfarin)
  • Filtro della vena cava inferiore: solo se anticoagulazione assolutamente controindicata

Fonte scientifica

  • Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.