// PROTOCOLES CLINIQUES

EP — Embolie Pulmonaire — ESC 2019

L'embolie pulmonaire (EP) a une mortalité jusqu'à 30% dans les formes à haut risque. La stratification (Wells + PESI simplifié + échocardiographie) guide la prise en charge : de la sortie précoce avec AOD à la thrombolyse systémique en urgence.

Stratification du risque ESC

Haut risque : instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou chute ≥ 40 mmHg) → thrombolyse ou embolectomie. Risque intermédiaire-élevé : dysfonction VD + troponine élevée → anticoagulation + surveillance. Faible risque : PESI simplifié 0 → sortie avec AOD.

Diagnostic

  • Score de Wells EP : < 2 (faible) · 2–6 (intermédiaire) · > 6 (haute probabilité pré-test)
  • Wells faible + D-dimères négatifs : exclut l'EP sans imagerie
  • Angio-TDM pulmonaire : gold standard — sensibilité 83%, spécificité 96%
  • Échocardiographie : dilatation VD + McConnell + TAPSE réduit — utile si instable

Anticoagulation immédiate

  • Rivaroxaban 15 mg PO 2×/j × 21 jours → 20 mg 1×/j (AOD préféré ESC)
  • Apixaban 10 mg PO 2×/j × 7 jours → 5 mg 2×/j
  • Énoxaparine 1 mg/kg SC c/12h (utiliser si cancer actif ou grossesse)
  • HNF IV : seulement en EP haut risque (instable) avant thrombolyse

Thrombolyse systémique

  • Indiquée en EP à haut risque avec instabilité hémodynamique
  • Altéplase : 100 mg IV en 2h (bolus 10 mg IV → 90 mg en 2h)
  • Contre-indications absolues : identiques à l'AVC (voir protocole AVC)
  • Thrombolyse avec RCP en ACR par EP : 50 mg IV bolus + RCP 60–90 min après

Situations particulières

  • EP risque intermédiaire-élevé : anticoagulation + USI + envisager cathéter-dirigé si détérioration
  • EP et grossesse : énoxaparine (AOD contre-indiqués)
  • EP et cancer actif : HBPM ou édoxaban (supérieur à la warfarine)
  • Filtre cave inférieur : seulement si anticoagulation absolument contre-indiquée

Source scientifique

  • Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.