// TOXICOLOGIA

Intoxicação por Paracetamol

Intoxicação por paracetamol é a causa mais comum de hepatite fulminante medicamentosa. A janela terapêutica da N-acetilcisteína (NAC) é curta: eficácia máxima em até 8h pós-ingestão. Dose tóxica: > 150 mg/kg aguda (ou > 7,5 g em 24h em adulto). Nomograma de Rumack-Matthew a partir de 4h pós-ingestão guia a indicação. Em ingestão crônica, hepatopata ou alcoolista — trate com AST elevada ou paracetamol detectável, sem esperar nomograma.

Antídoto — N-acetilcisteína (NAC)

Dose IV (21h total): 150 mg/kg em 200 mL SG5% em 60 min → 50 mg/kg em 500 mL SG5% em 4h → 100 mg/kg em 1000 mL SG5% em 16h. VO: 140 mg/kg ataque → 70 mg/kg 4/4h por 17 doses (72h total). Via IV preferencial em intolerância VO, hepatopatia grave, gestação.

Dose tóxica

  • Aguda adulto: > 150 mg/kg ou > 7,5 g em 24h
  • Pediátrico: > 150 mg/kg
  • Crônica: > 4 g/dia em adulto saudável (menor em alcoolistas, desnutridos, hepatopatas)

Manifestações clínicas

  • Fase I (0-24h): assintomático ou náuseas, vômitos, mal-estar, sudorese — não subestimar
  • Fase II (24-72h): dor em hipocôndrio direito, aumento de transaminases, prolongamento do TP/INR
  • Fase III (72-96h): pico de hepatotoxicidade — insuficiência hepática fulminante, encefalopatia, acidose metabólica, IRA
  • Fase IV (4-14 dias): recuperação ou óbito

Diagnóstico

  • Nível sérico de paracetamol 4h pós-ingestão (ou assim que possível se ingestão >4h)
  • Plotar no nomograma de Rumack-Matthew: linha de tratamento em 150 µg/mL em 4h / 37,5 µg/mL em 12h
  • Transaminases (AST/ALT), TP/INR, creatinina, glicemia, gasometria, fósforo
  • Se ingestão crônica ou horário desconhecido: tratar empiricamente se AST elevada ou paracetamol detectável

Tratamento

  • ABC + acesso venoso + jejum se ingestão recente
  • Carvão ativado 1 g/kg VO se ingestão <1-2h e via aérea protegida
  • Iniciar NAC empiricamente se dose >150 mg/kg, nível acima da linha de Rumack-Matthew, ingestão crônica com AST elevada ou paracetamol detectável sem horário
  • Suporte hepático: vitamina K se INR elevado, glicose se hipoglicemia, lactulose se encefalopatia
  • Critérios King's College para transplante: pH <7,3 pós-reanimação OU (TP >100 s + creatinina >3,4 mg/dL + encefalopatia III/IV)

Fontes científicas

  • Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 8th ed. McGraw-Hill; 2022.
  • Hendrickson RG, Howland MA. Acetaminophen. In: Nelson LS, editor. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw; 2019. p. 472-91.
  • Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008;359(3):285-92.