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Intossicazione da Paracetamolo

Intossicazione da paracetamolo è la causa più comune di epatite fulminante da farmaci. La finestra terapeutica della N-acetilcisteina (NAC) è stretta: efficacia massima entro 8h dall'ingestione. Dose tossica: > 150 mg/kg acuta (o > 7,5 g in 24h nell'adulto). Il nomogramma di Rumack-Matthew a partire da 4h dall'ingestione guida l'indicazione. In caso di ingestione cronica, epatopatia o alcolismo — trattare con AST elevata o paracetamolo rilevabile, senza attendere il nomogramma.

💊 Antidoto — N-acetilcisteina (NAC)

Dose: EV (21h totali): 150 mg/kg in 200 mL SG5% in 60 min → 50 mg/kg in 500 mL SG5% in 4h → 100 mg/kg in 1000 mL SG5% in 16h. OS: 140 mg/kg attacco → 70 mg/kg ogni 4h per 17 dosi (72h totali).

Via: EV (preferenziale in intolleranza orale, epatopatia grave, gravidanza)

Dose tossica

  • Acuta adulto: >150 mg/kg o >7,5 g in 24h
  • Pediatrico: >150 mg/kg
  • Cronica: >4 g/die nell'adulto sano (soglia inferiore in alcoolisti, denutriti, epatopatici)

Manifestazioni cliniche

  • Fase I (0–24h): asintomatica o nausea, vomito, malessere, sudorazione — non sottovalutare
  • Fase II (24–72h): dolore in ipocondrio destro, aumento delle transaminasi, prolungamento del PT/INR
  • Fase III (72–96h): picco di epatotossicità — insufficienza epatica fulminante, encefalopatia, acidosi metabolica, IRA
  • Fase IV (4–14 giorni): guarigione o decesso

Diagnosi

  • Livello sierico di paracetamolo 4h dopo l'ingestione (o il prima possibile se >4h)
  • Plottare sul nomogramma di Rumack-Matthew: linea di trattamento a 150 µg/mL a 4h / 37,5 µg/mL a 12h
  • Transaminasi (AST/ALT), PT/INR, creatinina, glicemia, emogasanalisi, fosforo
  • In caso di ingestione cronica o orario sconosciuto: trattare empiricamente se AST elevata o paracetamolo rilevabile

Trattamento

  • ABC + accesso venoso + digiuno se ingestione recente
  • Carbone attivato 1 g/kg OS se ingestione <1–2h e vie aeree protette
  • Avviare NAC empiricamente se dose >150 mg/kg, livello sopra la linea di Rumack-Matthew, ingestione cronica con AST elevata o paracetamolo rilevabile senza orario certo
  • Supporto epatico: vitamina K se INR elevato, glucosio se ipoglicemia, lattulosio se encefalopatia
  • Criteri King's College per il trapianto: pH <7,3 dopo rianimazione OPPURE (PT >100 s + creatinina >3,4 mg/dL + encefalopatia III/IV)

Riferimenti

  • Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 8th ed. McGraw-Hill; 2022.
  • Hendrickson RG, Howland MA. Acetaminophen. In: Nelson LS, editor. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw; 2019. p. 472-91.
  • Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008;359(3):285-92.