// TOXICOLOGIE

Intoxication au Paracétamol

Intoxication au paracétamol : première cause d'hépatite fulminante médicamenteuse. La fenêtre thérapeutique de la N-acétylcystéine (NAC) est étroite : efficacité maximale dans les 8h suivant l'ingestion. Dose toxique : > 150 mg/kg en aigu (ou > 7,5 g en 24h chez l'adulte). Le nomogramme de Rumack-Matthew à partir de 4h après l'ingestion guide l'indication. En cas d'ingestion chronique, hépatopathie ou alcoolisme — traiter si ASAT élevées ou paracétamolémie détectable, sans attendre le nomogramme.

💊 Antidote — N-acétylcystéine (NAC)

Dose : IV (21h au total) : 150 mg/kg dans 200 mL G5% en 60 min → 50 mg/kg dans 500 mL G5% en 4h → 100 mg/kg dans 1000 mL G5% en 16h. PO : 140 mg/kg en dose d'attaque → 70 mg/kg toutes les 4h pour 17 doses (72h au total).

Voie : IV (préférentielle en cas d'intolérance orale, hépatopathie grave, grossesse)

Dose toxique

  • Aigu adulte : >150 mg/kg ou >7,5 g en 24h
  • Pédiatrique : >150 mg/kg
  • Chronique : >4 g/j chez l'adulte sain (seuil inférieur chez les alcooliques, dénutris, hépatopathes)

Manifestations cliniques

  • Phase I (0–24h) : asymptomatique ou nausées, vomissements, malaise, sudation — ne pas sous-estimer
  • Phase II (24–72h) : douleur en hypocondre droit, élévation des transaminases, allongement du TP/INR
  • Phase III (72–96h) : pic d'hépatotoxicité — insuffisance hépatique fulminante, encéphalopathie, acidose métabolique, IRA
  • Phase IV (4–14 jours) : guérison ou décès

Diagnostic

  • Dosage sérique du paracétamol 4h après l'ingestion (ou dès que possible si >4h)
  • Reporter sur le nomogramme de Rumack-Matthew : ligne de traitement à 150 µg/mL à 4h / 37,5 µg/mL à 12h
  • Transaminases (ASAT/ALAT), TP/INR, créatinine, glycémie, gazométrie, phosphore
  • En cas d'ingestion chronique ou d'horaire inconnu : traiter empiriquement si ASAT élevées ou paracétamolémie détectable

Traitement

  • ABC + accès veineux + jeûne si ingestion récente
  • Charbon activé 1 g/kg PO si ingestion <1–2h et voie aérienne protégée
  • Démarrer la NAC empiriquement si dose >150 mg/kg, paracétamolémie au-dessus de la ligne de Rumack-Matthew, ingestion chronique avec ASAT élevées
  • Support hépatique : vitamine K si INR élevé, glucose si hypoglycémie, lactulose si encéphalopathie
  • Critères du King's College pour transplantation : pH <7,3 après réanimation OU (TP >100 s + créatinine >3,4 mg/dL + encéphalopathie stade III/IV)

Références

  • Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 8th ed. McGraw-Hill; 2022.
  • Hendrickson RG, Howland MA. Acetaminophen. In: Nelson LS, editor. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw; 2019. p. 472-91.
  • Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008;359(3):285-92.