// PROTOCOLOS CLÍNICOS

IAM com supra de ST (IAMCSST) — SBC 2021 / ESC 2023

Paciente chega com dor torácica há 2h e ECG com supra de ST — IAM de parede inferior. Os próximos 30 minutos definem a mortalidade. AAS 300 mg mastigada, ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 600 mg, anticoagulação, morfina se dor, oxigênio só se SatO₂ < 90. Meta: angioplastia primária em ≤ 90 min (em centro com hemodinâmica) ou trombólise ≤ 30 min se transferência > 120 min. SBC 2021 / ESC 2023.

Fonte

Diretriz SBC IAMCSST 2021; ESC STEMI 2023; AHA/ACC STEMI 2013

Indicações

  • Dor precordial isquêmica (> 20 min) com supradesnivelamento de ST novo em ≥ 2 derivações contíguas
  • Novo bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com clínica isquêmica
  • IAM posterior (infra V1-V3 com supra em V7-V9)

Critérios diagnósticos

  • Supra de ST no ponto J ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas (≥ 2 mm em V2-V3 homens > 40a; ≥ 2,5 mm homens < 40a; ≥ 1,5 mm mulheres)
  • Troponina ultrassensível positiva (cinética ascendente)
  • Equivalentes isquêmicos: BRE novo, Wellens, De Winter, Sgarbossa modificado

Passo a passo (7 etapas)

  1. 1. ECG 12 derivações em ≤ 10 min da chegada; se parede inferior, acrescentar V3R/V4R e V7-V9 (≤ 10 min porta-ECG)
  2. 2. MOV: monitor, O2 só se SpO2 < 90%, acesso venoso, AAS 200-300 mg mastigável, clopidogrel 300 mg VO (ou 600 mg se ICP) OU ticagrelor 180 mg VO (Imediato)
  3. 3. Anticoagulação: enoxaparina 30 mg IV bolus + 1 mg/kg SC 12/12h (< 75a) OU HNF 60 UI/kg IV bolus (máx 4000) + infusão 12 UI/kg/h
  4. 4. Definir estratégia de reperfusão: angioplastia primária (ICP) preferencial se disponível em ≤ 120 min do 1º contato médico (Porta-balão ≤ 90 min)
  5. 5. Fibrinolítico (se ICP indisponível): tenecteplase em bolus único ajustado por peso (30-50 mg) (Até 12h do início da dor; porta-agulha ≤ 30 min)
  6. 6. Betabloqueador VO nas primeiras 24h se ausência de IC aguda, bradicardia, BAV 2º/3º grau
  7. 7. IECA/BRA nas primeiras 24h se FE < 40%, HAS, DM ou IC; estatina de alta intensidade (atorvastatina 40-80 mg)

Contraindicações / Armadilhas

  • Fibrinolítico: AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico < 6 meses, TCE grave < 3 semanas, sangramento GI < 1 mês, dissecção aórtica, HAS refratária > 180/110
  • Oxigênio rotineiro em SpO2 ≥ 90% — pode aumentar mortalidade (AVOID trial)

Referências

  • Nicolau JC, Feitosa Filho GS, et al. Diretrizes SBC IAMCSST 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):181-264.
  • Byrne RA, Rossello X, et al. 2023 ESC Guidelines for management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.