// PROTOCOLLI CLINICI

IMA con Sopraslivellamento ST — SBC 2021

L'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) richiede angioplastica primaria entro 90 minuti dall'arrivo o trombolisi se non è disponibile l'emodinamica. Ogni minuto in più = maggiore perdita di miocardio.

Criterio diagnostico ECG

Sopraslivellamento ST ≥ 1 mm in ≥ 2 derivazioni contigue (≥ 2 mm in V1–V4) o BBS di nuova insorgenza + clinica compatibile. La troponina conferma — non aspettare il risultato per agire.

Condotta immediata (primi 10 min)

  1. ASA 300 mg PO (masticare) + clopidogrel 600 mg o ticagrelor 180 mg PO
  2. Eparina non frazionata 60 UI/kg IV (max 4000 UI) — bolo + infusione
  3. Nitroglicerina sublinguale se PAS > 90 mmHg e senza inibitori PDE5
  4. Morfina 2–4 mg IV se dolore refrattario (titolare con cautela)
  5. O₂ solo se SpO₂ < 90%
  6. Attivare sala di emodinamica — tempo porta-pallone obiettivo: < 90 min

Angioplastica primaria (PCI-1ª) — prima scelta

  • Preferita se disponibile in < 120 min dalla diagnosi
  • Doppia antiaggregazione: ASA + ticagrelor (preferito) o clopidogrel
  • Anticoagulazione: ENF, bivalirudina o enoxaparina
  • Tempo sintomi-pallone: obiettivo < 120 min

Trombolisi — se PCI > 120 min

  • Alteplase (t-PA): bolo 15 mg IV → 0,75 mg/kg in 30 min → 0,5 mg/kg in 60 min (max 100 mg totali)
  • Controindicazioni assolute: ictus emorragico pregresso, ictus ischemico < 6 mesi, neoplasia SNC, trauma cranico < 3 sett, sanguinamento attivo, dissezione aortica, puntura non comprimibile < 24h
  • Post-trombolisi: coronarografia in 3–24h (strategia farmaco-invasiva)

Gestione post-riperfusione

  • Beta-bloccante PO entro 24h (se non controindicato)
  • ACE-inibitore/ARB dal primo giorno (specialmente se FE < 40% o ipertensione)
  • Statina ad alta intensità (atorvastatina 40–80 mg)
  • Doppia antiaggregazione per 12 mesi
  • Ecocardiogramma nelle 24–48h (valutare FE, complicanze)

Fonte scientifica

  • Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes IAMCSST 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(suppl 1):1-87.
  • Ibanez B, et al. ESC Guidelines STEMI 2017. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
  • O'Gara PT, et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.