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IDM avec Sus-Décalage ST — SBC 2021

L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) nécessite une angioplastie primaire en moins de 90 minutes à l'arrivée ou une thrombolyse si l'hémodynamique n'est pas accessible. Chaque minute supplémentaire = perte myocardique plus importante.

Critère diagnostique ECG

Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans ≥ 2 dérivations contiguës (≥ 2 mm en V1–V4) ou BBG de novo + clinique compatible. La troponine confirme — n'attendez pas le résultat pour agir.

Prise en charge immédiate (10 premières minutes)

  1. AAS 300 mg PO (mâcher) + clopidogrel 600 mg ou ticagrélor 180 mg PO
  2. Héparine non fractionnée 60 UI/kg IV (max 4000 UI) — bolus + perfusion
  3. Nitroglycérine sublinguale si PAS > 90 mmHg et sans inhibiteurs PDE5
  4. Morphine 2–4 mg IV si douleur réfractaire (titration prudente)
  5. O₂ seulement si SpO₂ < 90%
  6. Activer la salle de cathétérisme — délai porte-ballon cible : < 90 min

Angioplastie primaire (ICP-1ère) — premier choix

  • Préférée si disponible en < 120 min depuis le diagnostic
  • Double antiagrégation : AAS + ticagrélor (préféré) ou clopidogrel
  • Anticoagulation : HNF, bivalirudine ou énoxaparine
  • Délai symptômes-ballon : objectif < 120 min

Thrombolyse — si ICP > 120 min

  • Altéplase (t-PA) : bolus 15 mg IV → 0,75 mg/kg en 30 min → 0,5 mg/kg en 60 min (max 100 mg total)
  • Contre-indications absolues : AVC hémorragique antérieur, AVC ischémique < 6 mois, néoplasie SNC, traumatisme crânien < 3 sem, saignement actif, dissection aortique, ponction non compressible < 24h
  • Post-thrombolyse : coronarographie en 3–24h (stratégie pharmaco-invasive)

Prise en charge post-reperfusion

  • Bêtabloquant PO dans les 24h (si non contre-indiqué)
  • IEC/ARA II dès le premier jour (surtout si FE < 40% ou HTA)
  • Statine haute intensité (atorvastatine 40–80 mg)
  • Double antiagrégation pendant 12 mois
  • Échocardiographie dans les 24–48h (évaluer FE, complications)

Source scientifique

  • Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes IAMCSST 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(suppl 1):1-87.
  • Ibanez B, et al. ESC Guidelines STEMI 2017. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
  • O'Gara PT, et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.