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Acidocétose Diabétique — SBD 2022

L'acidocétose diabétique (ACD) est une urgence endocrinienne définie par une hyperglycémie > 250 mg/dL + pH < 7,3 + bicarbonate < 18 mEq/L + cétones positives. L'hydratation vigoureuse précède l'insuline — le K⁺ doit être > 3,5 mEq/L avant de débuter l'insuline.

Diagnostic rapide ACD vs SHH

ACD : glycémie > 250, cétones +, pH < 7,3, HCO₃ < 18 — SHH (Syndrome hyperglycémique hyperosmolaire) : glycémie > 600, osmolarité > 320, cétones minimes, sans acidose. Les deux peuvent coexister.

Hydratation IV — première heure

  • SS 0,9% : 1 000–1 500 mL IV pendant la première heure (15–20 mL/kg)
  • 2e–4e heure : SS 0,45% (ou 0,9%) 250–500 mL/h selon état hémodynamique et Na⁺ corrigé
  • Quand glycémie < 200 mg/dL : passer à SG 5% + SS 0,45% avec insuline continue

Insuline et potassium

  • Ne débuter l'insuline que si K⁺ ≥ 3,5 mEq/L (supplémenter d'abord si < 3,5)
  • Bolus IV : 0,1 UI/kg d'insuline ordinaire → perfusion 0,1 UI/kg/h
  • Alternative sans bolus : perfusion 0,14 UI/kg/h
  • Objectif : baisse glycémie 50–75 mg/dL/h
  • Potassium : si K⁺ < 3,5 : 20–40 mEq/h IV + suspendre insuline ; 3,5–5,5 : 20–30 mEq/h ; > 5,5 : ne pas supplémenter

Bicarbonate

  • Seulement si pH < 6,9 : NaHCO₃ 100 mEq + KCl 20 mEq dans 400 mL SS en 2h
  • pH 6,9–7,0 : évaluer au cas par cas (non systématique)
  • pH > 7,0 : NE PAS donner de bicarbonate (paradoxe SNC, risque hypoK)

Critères de résolution

  • Glycémie < 200 mg/dL + HCO₃ ≥ 18 mEq/L + pH ≥ 7,3 + cétones négatives
  • Transition vers insuline SC : administrer avant d'arrêter la perfusion IV (chevauchement 2h)
  • Rechercher et traiter le facteur déclenchant : infection (antibiotiques), omission d'insuline, IDM

Source scientifique

  • Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes CAD 2022. Diab Clin. 2022;16(supl):1-20.
  • Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.