// PROTOCOLLI CLINICI

Chetoacidosi Diabetica — SBD 2022

La chetoacidosi diabetica (CAD) è un'urgenza endocrina definita da iperglicemia > 250 mg/dL + pH < 7,3 + bicarbonato < 18 mEq/L + chetonemia positiva. L'idratazione vigorosa precede l'insulina — il K⁺ deve essere > 3,5 mEq/L prima di iniziare l'insulina.

Diagnosi rapida CAD vs SII

CAD: glicemia > 250, chetoni +, pH < 7,3, HCO₃ < 18 — SII (Stato Iperosmolare Iperglicemico): glicemia > 600, osmolarità > 320, chetoni minimi, senza acidosi. Possono coesistere.

Idratazione IV — prima ora

  • SF 0,9%: 1.000–1.500 mL IV nella prima ora (15–20 mL/kg)
  • 2ª–4ª ora: SF 0,45% (o 0,9%) 250–500 mL/h in base allo stato emodinamico e al Na⁺ corretto
  • Quando glicemia < 200 mg/dL: passare a SG 5% + SF 0,45% con insulina continua

Insulina e potassio

  • Iniziare insulina solo se K⁺ ≥ 3,5 mEq/L (reintegrare prima se < 3,5)
  • Bolo IV: 0,1 UI/kg di insulina regolare → infusione 0,1 UI/kg/h
  • Alternativa senza bolo: infusione 0,14 UI/kg/h
  • Obiettivo: calo glicemia 50–75 mg/dL/h
  • Potassio: se K⁺ < 3,5: 20–40 mEq/h IV + sospendere insulina; 3,5–5,5: 20–30 mEq/h; > 5,5: non reintegrare

Bicarbonato

  • Solo se pH < 6,9: NaHCO₃ 100 mEq + KCl 20 mEq in 400 mL SF in 2h
  • pH 6,9–7,0: valutare caso per caso (non routinario)
  • pH > 7,0: NON somministrare bicarbonato (paradosso SNC, rischio ipoK)

Criteri di risoluzione

  • Glicemia < 200 mg/dL + HCO₃ ≥ 18 mEq/L + pH ≥ 7,3 + chetoni negativi
  • Transizione a insulina SC: applicare prima di sospendere l'infusione IV (overlap 2h)
  • Cercare e trattare il fattore scatenante: infezione (antibiotico), omissione di insulina, IMA

Fonte scientifica

  • Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes CAD 2022. Diab Clin. 2022;16(supl):1-20.
  • Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.