// PROTOCOLES CLINIQUES

AVC Ischémique Aigu — AHA/ASA 2019

L'AVC ischémique aigu est temps-dépendant : altéplase IV dans les 4,5 premières heures + thrombectomie mécanique jusqu'à 24 heures pour les grandes artères. Le délai porte-aiguille cible est < 60 minutes depuis l'arrivée aux urgences.

Critères NIHSS et activation

Appliquer l'échelle NIHSS à l'admission. Activer le protocole AVC si symptômes < 24h + imagerie (TDM sans injection) sans hémorragie. NIHSS ≥ 6 + occlusion d'une grande artère = adresser pour thrombectomie.

Altéplase IV — critères d'inclusion

  • Déficit neurologique aigu invalidant (NIHSS ≥ 4)
  • Début des symptômes connu < 4,5 heures (ou dernier asymptomatique)
  • TDM crânien sans hémorragie ni hypodensité > 1/3 du territoire de l'ACM
  • Dose : 0,9 mg/kg (max 90 mg) — 10% bolus IV → 90% en 60 min

Contre-indications à la thrombolyse

  • Hémorragie intracrânienne active ou récente
  • Chirurgie/traumatisme < 14 jours (tête/moelle)
  • AVC ou TCE < 3 mois
  • PA > 185/110 mmHg résistante au traitement
  • Glycémie < 50 ou > 400 mg/dL
  • Plaquettes < 100.000/mm³ ou INR > 1,7
  • Utilisation d'héparine dans les 48h avec TCA allongé

Thrombectomie mécanique

  • Indiquée si occlusion d'une grande artère (ACM M1/M2, ACI, basilaire)
  • Fenêtre : jusqu'à 6h (symptômes clairs) ou 6–24h avec critères DAWN/DEFUSE-3
  • ASPECTS ≥ 6 au TDM sans injection (ou équivalent en IRM diffusion)
  • Complémentaire à l'altéplase (non exclusive) si éligible aux deux

Prise en charge générale aux urgences

  • PA cible avant thrombolyse : < 185/110 mmHg (labétalol 10–20 mg IV ou nicardipine)
  • Glycémie : maintenir 140–180 mg/dL
  • Température : traiter fièvre > 37,5°C avec paracétamol
  • Anticoagulation prophylactique : débuter 24h après thrombolyse (si imagerie stable)
  • Antiagrégation : AAS 100–300 mg/j dès 24h post-altéplase (ou immédiatement si non thrombolysé)

Source scientifique

  • Powers WJ, et al. 2019 AHA/ASA Guidelines Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
  • Nogueira RG, et al. DAWN Trial. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
  • Albers GW, et al. DEFUSE 3 Trial. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.