// PROTOCOLLI CLINICI

Ictus Ischemico Acuto — AHA/ASA 2019

L'ictus ischemico acuto è tempo-dipendente: alteplase IV nelle prime 4,5 ore + trombectomia meccanica fino a 24 ore nei grandi vasi. Il tempo porta-ago obiettivo è < 60 minuti dall'arrivo al pronto soccorso.

Criteri NIHSS e attivazione

Applicare scala NIHSS al ricovero. Attivare protocollo ictus se sintomi < 24h + imaging (TC senza mezzo di contrasto) senza emorragia. NIHSS ≥ 6 + occlusione di grande vaso = invio a trombectomia.

Alteplase IV — criteri di inclusione

  • Deficit neurologico acuto invalidante (NIHSS ≥ 4)
  • Esordio dei sintomi noto < 4,5 ore (o ultimo asintomatico)
  • TC cranio senza emorragia né ipodensità > 1/3 del territorio dell'ACM
  • Dose: 0,9 mg/kg (max 90 mg) — 10% bolo IV → 90% in 60 min

Controindicazioni alla trombolisi

  • Emorragia intracranica attiva o recente
  • Chirurgia/trauma < 14 giorni (testa/midollo)
  • Ictus o TCE < 3 mesi
  • PA > 185/110 mmHg resistente al trattamento
  • Glicemia < 50 o > 400 mg/dL
  • Piastrine < 100.000/mm³ o INR > 1,7
  • Uso di eparina nelle ultime 48h con aPTT elevato

Trombectomia meccanica

  • Indicata se occlusione di grande vaso (ACM M1/M2, ACI, basilare)
  • Finestra: fino a 6h (sintomi chiari) o 6–24h con criteri DAWN/DEFUSE-3
  • ASPECTS ≥ 6 alla TC senza contrasto (o equivalente a RM diffusione)
  • Complementare all'alteplase (non esclusiva) se eleggibile per entrambe

Gestione generale in pronto soccorso

  • PA obiettivo pre-trombolisi: < 185/110 mmHg (labetalolo 10–20 mg IV o nicardipino)
  • Glicemia: mantenere 140–180 mg/dL
  • Temperatura: trattare febbre > 37,5°C con paracetamolo
  • Anticoagulazione profilattica: iniziare 24h dopo trombolisi (se imaging stabile)
  • Antiaggregazione: ASA 100–300 mg/die da 24h post-alteplase (o immediatamente se non trombolisato)

Fonte scientifica

  • Powers WJ, et al. 2019 AHA/ASA Guidelines Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
  • Nogueira RG, et al. DAWN Trial. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
  • Albers GW, et al. DEFUSE 3 Trial. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.